대구가톨릭사회복지회 성심복지의원 진료의뢰서
접 수 일 자	년 월 일					진 료 일 자	년 월 일
대 상 자	성 명					생년월일		성별
	주 소							종교
	장애유형
가 족 사 항	성 명		관 계	연령	직업	성 명	관 계	연령	직업
의뢰진료과목 (총 6개 과목)	치과( ) 한방( ) 내과( ) 신경과(뇌전증)( ) 정형외과( ) 피부과( )						의 뢰 자 연 락 처
감염성 질환	간염( ), 결핵( ), ADIS( ), 기타( )
대상자 구분	국민기초생활수급자 □ 1종( ) □ 2종( ) ※틀니는 수급자인 경우에만 가능
◇ 진료 의뢰 사유 (대상자의 생활상태 및 병세를 구체적으로 기록)
비 고

위와 같이 진료 의뢰를 요청하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

추천인   기관명 :                   (인)

기관장 :                   (인)

담당자 :                   (인)

대구가톨릭사회복지회 부설 성심복지의원 귀중